Φόρμα επικοινωνίας του προγράμματος «Ο ΔΗΜΟΣ ΔΙΠΛΑ ΣΑΣ»

Ονοματεπώνυμο

Ηλικία

Διεύθυνση

Αριθμός

Δελτίο Ταυτότητας

ΑΜΚΑ (Αν αυτό απαιτείται)

Τηλέφωνο επικοινωνίας (Κινητό - Σταθερό)

E-mail

Περιοχή (Δάφνη - Υμηττός)

Λόγος επικοινωνίας ( ΑΜΕΑ, ΑΣΘΕΝΕΙΑ, ΑΔΥΝΑΜΙΑ, ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗΣ - ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΣΠΙΤΙ, ΑΛΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΗΝ ΟΙΚΙΑ, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΟΡΟΝΟΙΟΥ - ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ, Κ.Α)

Παρατηρήσεις ( ΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΣΤΕ, ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΝΑΓΚΗ ΣΑΣ, ΠΩΣ ΝΑ ΣΑΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΟΥΜΕ )

Επιλέξτε Σημείο Εξυπηρέτησης
ΚΑΠΗ Δάφνης